Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans les pays industrialisés, aussi bien chez l’homme que chez la femme. La majorité des décès de cause cardio-vasculaire sont dus à l’athérosclérose des artères coronaires rétrécissant ou occluant la lumière de ces vaisseaux. Jusqu’en 1977, seul le « pontage » permettait une revascularisation du muscle cardiaque, mais au prix d’une intervention chirurgicale lourde. L’objet de cet article est de décrire les modalités thérapeutiques actuelles, très performantes et non traumatisantes.

Notre exposé sera précédé d’un rappel de l’anatomie du coeur et des artères coronaires, puis de notions de base sur l’athérosclérose de ces artères.

Rappel anatomique


Le cœur reçoit son propre apport de sang par les artères coronaires. Deux artères coronaires principales naissent de l’aorte près de son origine :
- La coronaire droite, qui vascularise l’oreillette et le ventricule droits, ainsi qu’habituellement la portion inférieure du septum et la paroi inférieure du ventricule gauche.
- Le tronc commun de la coronaire gauche, qui se divise en artère circonflexe, qui vascularise l’oreillette gauche et les parois latérales et postérieures du ventricule gauche, et artère interventriculaire antérieure, qui vascularise la paroi antérieure du ventricule gauche et la partie supérieure du septum interventriculaire
Ces artères et leurs branches approvisionnent en sang l’ensemble du muscle cardiaque. (Fig1)


Figure 1

L’athérosclérose des coronaires

La maladie coronaire survient quand les artères coronaires deviennent dures et rétrécies à la suite du développement d’une plaque d’athérosclérose sur leur paroi interne. Au fur et à mesure que la plaque augmente de taille, l’intérieur de l’artère coronaire rétrécit de plus en plus et moins de sang peut y circuler.(Fig 2) Finalement, le flux de sang vers le muscle cardiaque est réduit, et, parce que le sang transporte l’indispensable oxygène, le muscle cardiaque est incapable de recevoir la quantité de sang dont il a besoin. Une diminution ou un arrêt du débit sanguin et de l’apport d’oxygène au muscle cardiaque peuvent entraîner : - Une angine de poitrine, douleur thoracique qui survient quand le coeur ne reçoit pas assez de sang

- Un infarctus du myocarde. Un infarctus du myocarde survient quand un thrombus se développe au site de la plaque dans une artère coronaire et interrompt brutalement l’apport de sang à cette partie du muscle cardiaque. Les cellules du muscle cardiaque commencent à mourir si elles ne reçoivent pas assez de sang riche en oxygène. Cela peut causer un dommage permanent du muscle cardiaque.

La maladie coronaire n’est pas la conséquence du vieillissement normal. Elle est apparue comme une épidémie au siècle dernier.


Figure 2

L’athérosclérose est une maladie inflammatoire, et non simplement une accumulation passive de lipides à l’intérieur des parois artérielles. Le processus inflammatoire chronique touchant l’endothélium artériel qui entraîne finalement les complications de l’athérosclérose serait causé par une réaction aux lipoprotéines de faible densité (LDL), à une infection chronique, aux radicaux libres ou à d’autres facteurs.(Fig 2)

Coronarographie et intervention coronaire percutanée

Actuellement, la majorité des coronarographies (examen diagnostique radiologique des coronaires) débouche sur une intervention coronaire percutanée, également appelée angioplastie ou dilatation coronaire. L’intervention coronaire percutanée est un traitement très efficace de la maladie coronaire.

Plus d’un million d interventions coronaires percutanées sont actuellement réalisées chaque année dans le monde, dont plus de 120 000 en France.( Fig 3)


Figure 3

L’intervention coronaire percutanée est une intervention utilisant des cathéters et réalisée par un cardiologue interventionnel. Elle est maintenant utilisée comme une alternative à la chirurgie de pontage coronaire dans la majorité des cas. Elle est moins agressive, moins coûteuse et plus rapide à réaliser, le patient retournant habituellement à son domicile le lendemain. L’angioplastie est pratiquée de manière programmée pour traiter la maladie coronaire, mais aussi de manière urgente pour traiter un infarctus du myocarde.

En pratique

Dans une situation non-urgente, le patient consulte habituellement pour des symptômes d’angine de poitrine. Un examen clinique est réalisé, une évaluation des facteurs de risque est faite, et un certain nombre d’examens non invasifs est mis en route. Si les examens concluent à une forte probabilité de maladie coronaire obstructive, une coronarographie est programmée. Si elle révèle la présence d’un rétrécissement coronaire, cet examen diagnostique est transformé sur le champ en véritable traitement, l’angioplastie coronaire, ajoutant habituellement une demi-heure à l’intervention. Comme toutes les étapes et l’hospitalisation nécessaires pour réaliser une coronarographie sont aussi nécessaires pour une angioplastie, la réalisation des deux procédures dans la même séance évite de passer par tout ce processus une seconde fois.


Figure 4

Le patient est habituellement hospitalisé le matin ou la veille de l’examen. Il est transporté dans la salle de cathétérisme et installé sur une table spéciale qui fait partie du système de radiologie cardio-vasculaire. En salle de cathétérisme, il y a une équipe médicale et infirmière, qui est là pour assister le cardiologue interventionnel et s’assurer que le patient est à son aise. Au cours de l’examen, qui est une sorte de séance photo, le patient reçoit une légère sédation, mais demeure éveillé et conscient.(Fig 4)

Un anesthésique local est injecté au niveau de l’aine ou du poignet du patient. Une fois la région insensibilisée, l’artère est ponctionnée et un introducteur est mis en place. Le cardiologue passe un guide métallique à extrémité souple et une sonde (cathéter) par la voie d’abord et, en se repérant sur l’écran de scopie, suit le cathéter dans l’aorte jusqu’à l’origine de chaque artère coronaire. Le patient ne doit rien ressentir durant l’examen. A travers la lumière du cathéter, le cardiologue injecte une petite quantité de produit de contraste, qui filmé en radiographie, révèle les éventuelles obstructions ou plaques situées à l’intérieur des artères coronaires. Des séquences de chacune des deux coronaires sont enregistrées sous diverses incidences. On filme ensuite l’injection de produit de contraste à l’intérieur du ventricule gauche afin d’évaluer le fonctionnement du muscle cardiaque.
En fonction du nombre, de la gravité et du siège des obstructions, le cardiologue aura probablement l’une des conduites suivantes :
Pas d’obstruction : le diagnostic de maladie coronaire est éliminé
Obstruction mineure, pas assez importante pour justifier une intervention : traitement médical
Obstructions multiples avec une maladie diffuse : une chirurgie de pontage peut être recommandée
Obstruction d’une ou plusieurs artères, mais accessible : si les obstructions peuvent être atteintes, le cardiologue peut réaliser une angioplastie coronaire, le plus souvent dans le même temps.

Figure 5

L’intervention coronaire percutanée ou angioplastie coronaire est une intervention médicale utilisée pour restaurer le flux sanguin à travers une artère coronaire rétrécie ou occluse. Un tube fin avec un ballonnet à son extrémité est d’abord avancé dans une artère de l’aine ou du poignet jusqu’au siège du rétrécissement ou de l’occlusion coronaire. Une fois en place, le ballonnet est alors gonflé afin de pousser la plaque et la paroi de l’artère vers l’extérieur, agrandissant l’artère et restaurant le flux sanguin, puis l’ensemble du matériel d’angioplastie est retiré.(Fig 5)
La première angioplastie coronaire percutanée a été réalisée il y a exactement 30 ans, le 16 septembre 1977.

Figure 6

Dans la quasi-totalité des cas aujourd’hui, une prothèse, le stent, est également utilisée, directement ou après angioplastie coronaire. Contrairement au ballonnet, le stent est déployé mais demeure en place, servant de tuteur interne permanent à l’artère nouvellement élargie (Fig 6).

Les stents ont permis une quasi-disparition des complications aiguës de l’angioplastie coronaire, en particulier de l’occlusion coronaire aiguë par dissection, de l’infarctus du myocarde post-opératoire et du pontage coronaire en urgence. Ils ont par ailleurs réduit de moitié le taux de récidive (resténose) et de réintervention dans les 6 a 12 mois après l angioplastie.
Plus récemment, les stents actifs à liberation de médicament sont devenus les stents les plus utilisés à travers le monde. Ces prothèses libèrent localement une petite quantité de médicament pendant les semaines suivant leur implantation, afin de prévenir la croissance de tissu cicatriciel à l’intérieur de la prothèse et une nouvelle obstruction de l artère. Les stents actifs ont encore fait régresser le taux de resténose (réobstruction) à des chiffres de l’ordre de 5%. Ces nouveaux stents nécessitent l’administration prolongée d’un traitement antiplaquettaire après l’intervention, habituellement une association d’aspirine et de clopidogrel (Plavix) pendant au moins un mois.

Conclusion

En conclusion, 30 ans après son avènement, l’intervention coronaire percutanée est devenue la méthode de revascularisation myocardique de référence. Cette technique non chirurgicale, associée à un traitement médical agressif, a permis d’améliorer la qualité de vie des patients coronariens, ainsi que la survie de certains sous-groupes de patients (infarctus du myocarde).



Thierry Corcos

Thierry Corcos, ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique à la faculté, assistant des hôpitaux de Paris, cardiologue, s’est spécialisé en cardiologie interventionnelle après une formation de 2 ans à l’Institut de cardiologie de Montréal, puis a été Chef de clinique-assistant dans le service de chirurgie cardiaque du professeur Cabrol à l’Hôpital de la Pitié. Installé comme cardiologue interventionnel libéral à plein temps depuis plus de 20 ans, il est actuellement Directeur du département de cardiologie interventionnelle de la Clinique Turin, à Paris.
Le docteur Corcos est Membre titulaire de la Société Française de Cardiologie et Fellow de l’American College of Cardiology, de l’American Heart Association, de l’European Society of Cardiology et de la Society for Cardiovascular Interventions.